Beitrittserklärung - Sterbegeldvorsorge
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum >>Krankenversicherten-Verein e.V. ( KVV )<< . Gleichzeitig erkläre ich meinen Beitritt zum Gruppenversicherungsvertrag 6/183454. Mit dem Abschluss einer Versicherung auf mein Leben durch den Verein im Rahmen des o.g. Gruppenversicherungsvertrages bin ich einverstanden. Ich bevollmächtige den Verein zur Abgabe und Entgegennahme aller das Versicherungsverhältnis betreffenden Willenserklärungen gegenüber der Allianz Lebensversicherungs-AG. Die Bevollmächtigung erstreckt sich jedoch nicht auf die Empfangnahme von Versicherungsleistungen und auf die Änderung des Bezugsrechts.

Angaben zum beantragten Sterbegeldvertrag.
Zu versichernde Person (gleichzeitig Versicherungsnehmer):
Zuname,Vorname,Titel:


Straße, Haus-Nr.:
Postleitzahl, Wohnort:
Telefon:
Geschlecht:
männlich weiblich
Geburtsdatum
Ich bin bis auf Widerruf damit einverstanden, daß ich künftig im Rahmen des Versicherungsverhältnisses sowie im Hinblick auf weitere Versicherungs- und Finanzdienstleistungen der Allianz auch telefonisch informiert und beraten werde.
ja nein
Tarif: L1M – Männer – bzw. L1F – Frauen – im Tarifbereich S als Zukunftskapital
Das Garantiekapital zuzüglich der Überschußbeteiligung wird fällig bei Tod.
Versicherungssumme: 3.000 Euro
Versicherungssumme: 5.000 Euro
Versicherungssumme: 7.500 Euro

Beitrag: Euro
Beitragszahlung bis zum Endalter 65 Jahre
(nur möglich bis Eintrittsalter 59 Jahre)
Beitragszahlungsdauer 5 Jahre
Zahlungsweise:
1/1 jährlich 1/2 jährlich 1/4 jährlich 1/12 jährlich
( bei Raten unter 5 Euro bitte nächsthöhere Zahlungsstufe wählen )
Versicherungsbeginn:
01.
Ich habe bereits anderweitig eine Todesfallversicherung ( Sterbegeld ) im Rahmen eines Gruppenversicherungsvertrages abgeschlossen :
(auf das Leben einer Person dürfen insgesamt maximal 7.500 EUR als Sterbegeld im Rahmen von Vereins-Gruppenversicherungsverträgen abgeschlossen werden).
ja nein
Bezugsrecht: Bezugsberechtigter für die Versicherungsleistungen ( einschließlich der mit wachsender Laufzeit nicht unerheblichen Gewinnbeteiligung ) im Ablebensfall soll sein:
Erklärung der zu versichernden Person
Angaben, die Sie hier nicht machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar an die Allianz Lebensversicherungs-AG schriftlich nachzuholen.
Haben oder hatten Sie innerhalb der letzten 3 Jahre Beschwerden oder Krankheiten ?
(z.B. Herz oder Kreislauf, Atmungs- oder Verdauungsorgane, Stoffwechsel, Tumoren, Nerven, Diabetes)
ja nein
Wurde bei Ihnen jemals eine HIV-Infektion (z. B. durch einen AIDS-Test) festgestellt ? ja nein
Nahmen oder nehmen Sie Drogen, Betäubungs- oder Rauschmittel ? ja nein
Wurden oder werden Sie wegen der Folgen von Alkoholgenuß beraten oder behandelt? ja nein
Wenn Sie mindestens eine dieser Fragen bejaht haben, benötigen wir eine Gesundheitserklärung (GV 318).  
Lastschriftermächtigung:
Ich ermächtige den Verein bis auf Widerruf, den jeweils fälligen Versicherungsbetrag zu Lasten meines Kontos einzuziehen:
Name und Anschrift des Geldinstitutes:
Kontonummer:    Bankleitzahl:
Bevor Sie den Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die Schlußerklärungen sowie die wichtigen Hinweise, drucken Sie sich diese aus für Ihre Akten. Die Schlusserklärungen enthalten Ermächtigungen zur Entbindung von der Schweigepflicht und zur Datenverarbeitung; die wichtigen Hinweise betreffen unter anderem Ihr Widerspruchsrecht sowie die Schriftform und die Vollständigkeit des Antrags. Durch Ihre Unterschrift machen Sie die Schriftform zum Inhalt dieses Antrags.
Ort, Datum Unterschrift/gesetzlicher Vertreter :


Bitte einsenden an:
KVV e.V., Zur Ziegelhütte 16, 66679 Losheim am See, Fax: 06872 / 91056, Tel.: 06872 / 9008-0

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