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Geschlecht:
männlich
weiblich |
Geburtsdatum
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Ich
bin bis auf Widerruf damit einverstanden, daß ich künftig im
Rahmen des Versicherungsverhältnisses sowie im Hinblick auf weitere Versicherungs-
und Finanzdienstleistungen der Allianz auch telefonisch informiert und
beraten werde.
ja
nein |
Tarif: L1M – Männer – bzw. L1F – Frauen – im Tarifbereich S als Zukunftskapital
Das Garantiekapital zuzüglich der Überschußbeteiligung wird fällig bei Tod.
Versicherungssumme: 3.000 Euro
Versicherungssumme: 5.000 Euro
Versicherungssumme: 7.500 Euro |
Beitrag:
Euro
Beitragszahlung bis zum Endalter 65 Jahre
(nur möglich bis Eintrittsalter 59 Jahre)
Beitragszahlungsdauer 5 Jahre
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Zahlungsweise:
1/1 jährlich
1/2 jährlich
1/4 jährlich
1/12 jährlich
( bei Raten unter 5 Euro bitte nächsthöhere Zahlungsstufe wählen
) |
Versicherungsbeginn: 01.
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Ich
habe bereits anderweitig eine Todesfallversicherung ( Sterbegeld ) im
Rahmen eines Gruppenversicherungsvertrages abgeschlossen :
(auf das Leben einer Person dürfen insgesamt maximal 7.500 EUR als Sterbegeld im Rahmen von Vereins-Gruppenversicherungsverträgen abgeschlossen werden).
ja
nein |
Bezugsrecht:
Bezugsberechtigter für die Versicherungsleistungen ( einschließlich der mit wachsender Laufzeit nicht unerheblichen Gewinnbeteiligung
) im Ablebensfall soll sein:
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Erklärung der zu versichernden Person
Angaben, die Sie hier nicht machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar an die Allianz Lebensversicherungs-AG schriftlich nachzuholen.
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Haben oder hatten Sie innerhalb der letzten 3 Jahre Beschwerden oder Krankheiten ?
(z.B. Herz oder Kreislauf, Atmungs- oder Verdauungsorgane, Stoffwechsel, Tumoren, Nerven, Diabetes) |
ja
nein |
Wurde bei Ihnen jemals eine HIV-Infektion (z. B. durch einen AIDS-Test) festgestellt ? |
ja
nein |
Nahmen oder nehmen Sie Drogen, Betäubungs- oder Rauschmittel ? |
ja
nein |
Wurden oder werden Sie wegen der Folgen von Alkoholgenuß beraten oder behandelt? |
ja
nein |
Wenn Sie mindestens eine dieser Fragen bejaht haben, benötigen wir eine Gesundheitserklärung (GV 318). |
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Lastschriftermächtigung:
Ich ermächtige den Verein bis auf Widerruf, den jeweils fälligen
Versicherungsbetrag zu Lasten meines Kontos einzuziehen: |
Name
und Anschrift des Geldinstitutes:
Kontonummer:
Bankleitzahl:
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Bevor
Sie den Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die Schlußerklärungen
sowie die wichtigen Hinweise, drucken Sie sich diese aus für
Ihre Akten. Die Schlusserklärungen enthalten Ermächtigungen
zur Entbindung von der Schweigepflicht und zur Datenverarbeitung; die wichtigen
Hinweise betreffen unter anderem Ihr Widerspruchsrecht sowie die Schriftform
und die Vollständigkeit des Antrags. Durch Ihre Unterschrift machen
Sie die Schriftform zum Inhalt dieses Antrags. |
Ort, Datum
Unterschrift/gesetzlicher Vertreter :
Bitte einsenden an:
KVV e.V., Zur Ziegelhütte 16, 66679 Losheim am See, Fax: 06872 / 91056, Tel.: 06872 / 9008-0 |